POUR EN SAVOIR PLUS SUR LA LOI HPST
LES PRINCIPALES DISPOSITIONS DE LA LOI
« HOPITAL-PATIENTS-SANTE-TERRITOIRE »
Il s’agit d’un texte législatif dont la rédaction a tenté d’apparaître comme une défense du service public de santé se donnant pour objectif une amélioration de son efficacité sanitaire par le jeu d’un pilotage nouveau appelé « Nouvelle Gouvernance », semblant respecter l’autonomie juridique et financière des hôpitaux et en préserver l’essentiel des éléments démocratiques qui le caractérisait jusque-là.
Soulignons tout d’abord l’importance du vocabulaire utilisé. Le terme d’hôpital public ou de clinique privée est le plus souvent remplacé par celui d’établissement de santé. Il s’agit évidemment d’un choix délibéré visant à obtenir une modification culturelle essentielle : faire disparaître l’assimilation de l’hôpital au service public, atténuer le caractère commercial (lucratif) des cliniques privées et en définitive, confondre les deux (socialement, politiquement).
La nouveauté de l’organigramme du pilotage de gestion est désormais parée d’une terminologie « entrepreneuriale » se flattant de modernité.
Au-delà de la création des communautés hospitalières de territoire visant sous le prétexte de complémentarité et d’efficacité à réduire principalement le personnel (volonté très précisément déclarée par le Président de la République) d’au moins 30000 personnes, en accroissant les pouvoirs d’un directeur directement soumis à l’Agence Régionale de Santé (ARS). Deux dispositions constituent la clé de voûte de cette réforme s’inscrivant dans les objectifs de démantèlement du service public : la disparition des missions de service public hospitalier auxquelles se substituent celles de missions de services publics, auxquels est associé de plein droit le secteur privé (commercial). Il fallait y penser : bravo les rédacteurs !
Soulignons à ce propos que le secteur privé associatif à but non lucratif est aujourd’hui réduit à la portion congrue, étant progressivement (souvent) récupéré, dans le cadre des restructurations privées, par le secteur lucratif.
La deuxième disposition dont l’efficacité est immédiate et directe sur le bouleversement du service public hospitalier : la création des groupements communautaires de santé (associations contractuelles public/privé).
I/ « LA NOUVELLE GOUVERNANCE »
v Le directeur : « il faut à l’hôpital public un patron et un seul. Ce patron c’est le directeur……le directeur sera président du directoire (Nicolas SARKOZY, Neufchâteau le 17/04/2008).
- Le directeur est président du directoire.
- Il assure la conduite de la politique générale de l’établissement.
- Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile, agit en justice au nom de l’établissement, règle les affaires de l’établissement, participe aux séances du conseil de surveillance et, est-il précisé, en exécute les délibérations (cf. le conseil de surveillance), il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel, ordonne les dépenses et les recettes de l’établissement.
Après concertation du directoire :
- Il conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
- Il décide, conjointement, est-il précisé, avec le président de la CME de la politique d’amélioration de la qualité, de la sécurité des soins, des conditions d’accueil et de la prise en charge des usagers.
- Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement.
- Il décide des investissements après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux, il fixe le budget, le tarif des prestations, arrête le compte financier (qui doit être soumis à l’approbation du conseil de surveillance).
- Il signe les contrats de Pôles d’activités.
- Il propose au directeur général de l’Agence Régionale de Santé la constitution ou la participation à une action de coopération.
- Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement.
- Il arrête le règlement intérieur.
- Il décide de l’organisation du travail à défaut d’un accord avec les organisations syndicales.
- Il présente à l’ARS le plan de redressement.
- Il décide des effectifs et dispose du pouvoir de nomination pouvant recruter par voie contractuelle du personnel médical et paramédical exerçant à titre libéral.
- Il nomme et révoque les membres du directoire (à l’exception des membres de droit cf.) après en avoir informé le conseil de surveillance.
- Il nomme les chefs de Pôles d’activités (sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME). En cas de désaccord, c’est le directeur qui décide.
- Il nomme le personnel médical, après accord de l’ARS, sur proposition du chef de Pôle et avis du président de la CME.
- Idem pour les directeurs adjoints et le directeur de soins (avis de la commission administrative paritaire).
L’essentiel des compétences de l’ancien conseil d’administration est transféré vers le directeur.
v Le directoire : il est présidé par le directeur de l’hôpital. La vice-présidence est assurée par le président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME).
Il est composé de 7 membres (9 pour les CHU) :
- trois membres de droit : le directeur, le président de la CME et le président de la commission des soins,
- les quatre autres membres sont nommés et révoqués par le directeur après information du conseil de surveillance (comme on peut le constater, le directeur est assuré de sa majorité).
L’affirmation d’une concertation nécessaire avec le directoire ne limite pas le pouvoir décisionnaire du directeur de l’hôpital.
Les compétences théoriques du directoire sont :
- l’approbation du projet médical
- la préparation du projet d’établissement
- comble d’ironie, il est précisé que le directoire conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement, alors qu’on l’a vu le directeur est assuré de sa majorité dans le directoire.
v Le conseil de surveillance :
- On l’a vu, il se substitue à l’ancien conseil d’administration. Ses compétences sont grandement réduites.
- Trois collèges (le nombre de membres du conseil de surveillance est au plus de 15 quelle que soit la catégorie à laquelle appartient l’hôpital.
- Le nombre de membres des trois collèges est identique.
- Le 1er collège comporte au plus 5 représentants des collectivités territoriales et désignés en leur sein ; figurent obligatoirement le maire de la commune siège de l’établissement, le président du Conseil Général.
- Le 2ème collège comprend 5 représentants, au plus du personnel médical et non médical à parité concernant les membres de la CME et des organisations syndicales auxquels est associé un représentant élu de la Commission de Soins Intensifs de Rééducation et Médico-Technique (CSIRMT).
- Le 3ème collège compte au plus 5 personnalités qualifiées, 2 désignées par le directeur de l’ARS et 3 désignées par le préfet, dont 2 représentants des usagers.
- Comme on peut le constater, le conseil de surveillance peut être réduit à 9.
- Le président du conseil de surveillance est élu parmi les membres des collectivités territoriales et du collège des personnalités qualifiées.
- Ont voix consultative : le président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME), le directeur de l’ARS, le responsable du comité d’éthique, le directeur de la Caisse d’Assurance Maladie, le directeur de l’unité de formation et de recherche médicales pour les CHU, un représentant des familles dans les hôpitaux (rappelons que dans le texte législatif, le terme d’hôpital est le plus souvent remplacé par celui d’établissement), délivrant des soins de longue durée ou dans les établissements hospitaliers destinés aux personnes âgées dépendantes.
§ Le rôle du conseil de surveillance :
- Il se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement.
- Il délibère sur le projet d’établissement.
- Le compte financier et l’affectation des résultats.
- Toutes mesures relatives à la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de territoire.
- Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur.
L’esprit de la Loi respecte les volontés présidentielles émises lors du discours de Neufchâteau le 17/04/2008 : à cette occasion, le Président de la République avait souligné que le conseil d’administration jusque-là n’administrait pas et qu’aujourd’hui son rôle de surveillance constitue une véritable fonction de contrôle de l’ensemble de l’activité de l’établissement et de la bonne santé financière de l’hôpital.
Les attributions dévolues antérieurement au conseil d’administration : le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le budget, le plan de redressement, l’organisation interne de l’établissement en Pôles, la politique annuelle de coopération, les BEA et les contrats de partenariat, les acquisitions et cessions immobilières, le règlement intérieur, ne sont plus soumis à délibération du conseil de surveillance, mais relèvent de la compétence du directeur.
Le conseil de surveillance voit ainsi ses prérogatives largement réduites à des avis concernant le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, la politique de coopération, les contrats de partenariat et le règlement intérieur, ainsi que les acquisitions, aliénations immobilières et baux.
Auparavant, les délibérations du conseil d’administration étaient précédées de l’avis de la CME et du conseil technique d’établissement (CTE), la loi actuelle ne donne aucune indication sur la consultation préalable de ces instances avant les décisions du conseil de surveillance.
Le conseil de surveillance peut communiquer au directeur de l’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l’établissement.
- Le conseil de surveillance peut à tout moment assurer les vérifications et contrôles qu’il juge nécessaire et se faire communiquer les documents permettant d’accomplir sa mission.
- Le conseil de surveillance s’entend avec le directeur sur le budget et le programme d’investissement.
v La commission médicale d’établissement (CME) :
- Elle contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
- Elle propose au directeur un programme d’actions tenant compte du rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.
- En définitive, le rôle de la CME semble réduit à l’examen de la qualité des soins et des bonnes relations avec les usagers.
v Le président de la CME :
- Participe aux séances du conseil de surveillance.
- Il est vice-président du directoire.
- Il élabore avec le directeur le projet médical de l’établissement et coordonne la politique médicale.
- Il est consulté sur la nomination des personnels médicaux.
- Il propose des candidats aux postes de membres du directoire. En cas de désaccord, le directeur tranche.
- Idem pour les chefs de Pôles.
- Il donne son avis sur les contrats de Pôles concernant le personnel médical exerçant à titre libéral.
II/ LES COMMUNAUTES HOSPITALIERES DE TERRITOIRE
Il s’agit d’un mode de coopération entre différents établissements publics, permettant une répartition des compétences et en déléguant à l’établissement siège des compétences spécifiques. Les communautés hospitalières de territoire (CHT) définissent une stratégie commune et mutualisent des compétences (gestion du personnel, programme d’investissement, système d’information, ……). Il est toutefois précisé que les établissements restent autonomes juridiquement et financièrement. Il n’existe pas de compétence propre au directeur de l’établissement siège.
Soulignons qu’il s’git là du dispositif permettant les restructurations, disparitions de services, réductions des lits, réductions du personnel concernant seulement les hôpitaux publics. Précisons aussi que le territoire d’une communauté hospitalière ne correspond pas nécessairement aux territoires de santé définis par l’ARS.
La base juridique de la CHT est la convention inter-établissement comportant :
- le projet médical commun de la CHT, les compétences et activités déléguées ou transférées entre ses membres y compris les sessions ou échanges de biens mobiliers et immobiliers,
- la composition des instances de la CHT : conseil de surveillance, directoire, représentation du personnel,
Conditions de création :
- La convention est préparée par les directeurs d’hôpitaux membres de la communauté et les présidents de CME,
- Les comités techniques d’établissements sont informés,
- Le conseil de surveillance peut émettre un avis,
- La convention est signée par les directeurs des établissements membres, elle est soumise à l’avis du Préfet de Région et transmise au directeur de l’ARS. Celui-ci peut exiger les modifications qui lui paraissent nécessaires pour assurer la compatibilité de la convention avec le schéma régional d’organisation des soins (SROS).
- Le président du conseil de surveillance peut proposer au directeur de l’ARS la conclusion d’une convention.
- Le siège de la CHT : sa désignation doit être approuvée par les deux tiers au moins des conseils de surveillance. En l’absence d’accord c’est le directeur de l’ARS qui désigne le siège.
- Il est précisé que la création et l’adhésion au CHT relève du volontariat des établissements. Compte, non tenu, des fortes « incitations » auxquels ils seront soumis par l’ARS
- Le conseil de surveillance de l’établissement siège comprend des représentants des établissements répartis à la convention. Celle-ci définit sa composition ainsi que celle des organes représentatifs du personnel.
La commission de communauté : c’est la seule instance de la communauté prévue par la loi :
Elle est composée :
- Des présidents des conseils de surveillance des établissements membres.
- Des présidents de CME.
- Des directeurs de chaque hôpital.
Ses missions :
- L’application de la convention.
- A noter le transfert ou la cession d’activité de soins ou d’équipements peut entraîner un transfert d’emploi.
Rappel : il existe actuellement 1035 hôpitaux publics en France et il est prévu la création d’environ 305 territoires de santé.
III/ LES MISSIONS DE SERVICE PUBLIC
Il s’agit là d’un élément clé du dispositif législatif. Désormais, le prestataire de service public peut être une personne morale ou physique de droit privé à but lucratif. C’est au directeur de l’ARS que revient la décision de confier ces missions à des acteurs privés ou publics. Il est toutefois précisé dans la Loi (précaution vraisemblablement de bien peu de poids) que le directeur ne pourra confier des missions aux acteurs privés que si l’offre de soins assurée prioritairement par le secteur public est insuffisante.
Auparavant, les missions de service public hospitalier étaient au nombre de 7, les « Missions de Service Public » sont désormais au nombre de 14. Réservées jusqu’alors aux établissements publics de santé ainsi qu’aux établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), elles sont désormais ouvertes à tous les établissements de santé public ou privé, une des dispositions étant la création de groupements de coopération sanitaire public/privé.
Les missions :
- enseignement universitaire et postuniversitaire
- recherche
- formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers,
- idem pour les sages-femmes et le personnel médical,
- la permanence des soins,
- les soins palliatifs,
- éducation et prévention pour la santé,
- aide médicale urgente,
- lutte contre l’exclusion sociale,
- actions de santé publique,
- soins dispensés aux détenus en milieu carcéral,
- soins dispensés aux personnes présentes dans les centres de rétention,
- soins dispensés aux personnes retenus dans les centres sociaux médico-judiciaires.
Il est clair que le transfert des missions de service public à des opérateurs privés (à but lucratif) a pour conséquence à terme la privatisation du service public.
*
* *
Ce texte a été rédigé sur la base du texte législatif et des commentaires publiés dans la Revue « Actualités JuriSanté n° 66, juillet-août 2009 ».
Une prochaine fiche d’information sera prochainement publiée sur les Agences Régionales de Santé.
Paul CESBRON