Overblog Suivre ce blog
Administration Créer mon blog

ARGUMENTAIRE CONTRE LA REFORME DES RETRAITES

Publié le par Patrick Kaczmarek

La propagande gouvernementale explique que la réforme qu’il impose est, par suite de l’allongement de l’espérance de vie (que personne ne peut contester), inéluctable si l’on veut sauver le système par répartition et éviter de basculer vers le système par capitalisation. La réforme est présentée comme dictée par l’impératif de sauvegarder les générations futures en leur transmettant le système actuel par répartition et les préservant d’avoir à cotiser doublement : d’abord pour assurer les retraites de leurs aînés (répartition), puis pour assurer leur propre retraite (capitalisation), voire triplement, si on y ajoute le poids du remboursement de la dette engendrée par les déficits du système actuel s’il n’était pas reformé. Le gouvernement se présente donc comme responsable et prévoyant, soucieux de préserver la retraite par répartition et de protéger les jeunes. C’est pourquoi il affirme que c’est de son devoir de ne pas céder et de mener, courageusement, à bien cette réforme « indispensable ».

On peut être tenté, même si cela nous « fait mal au portefeuille », de se rendre à l’évidence et au « bon sens » de ces arguments et de considérer qu’en effet, même si elle fait mal, cette réforme est nécessaire et qu’il faut l’adopter. On ne va tout de même pas pousser l’égoïsme jusqu’à refuser un effort, voire des sacrifices, pour offrir à nos enfants et petits-enfants un avenir meilleur…

Je vais pourtant essayer de vous démontrer, avec des arguments chiffrés issus des organismes officiels, que le pouvoir ment sur chacun de ces points : allongement de la durée de vie, déficits, volonté de sauver la retraite par répartition et éviter celle par capitalisation et inéluctabilité de la réforme sous la forme concrète voulue par le gouvernement.

 

*****

 

L’ESPÉRANCE DE VIE (ARGUMENT DéMOGRAPHIQUE)

 

Personne ne peut nier, en effet, un allongement sensible de l’espérance de vie. En France, cette espérance de vie est, en moyenne, de 81 ans, (77,5 ans pour les hommes et 84,5 ans pour les femmes). Cela entraîne, automatiquement, un surcoût pour le régime des retraites car il faut les verser à de en plus de personnes et de plus en plus longtemps. Mais l’allongement de l’espérance globale de vie ne doit pas masquer le fait que l’espérance de vie en bonne santé s’élève, en moyenne, à 63,1 ans chez les hommes et 64,2 chez les femmes (Insee, 2007). La période durant laquelle les retraités partis à 60 ans peuvent pleinement jouir de leur temps libre est donc plutôt courte. Après la réforme, elle sera quasi nulle. Mais ces moyennes cachent encore d’énormes disparités. Ainsi, une étude de Institut national d’études démographiques (Ined) réalisée en janvier 2008 montre qu’un cadre supérieur peut espérer vivre jusqu’à 69 ans sans souffrir du moindre bobo, tandis qu’un ouvrier connaît des incapacités de type 1 (douleurs articulaires, problèmes de vue, etc.) dès 59 ans, c’est-à-dire avant même l’âge actuel de départ en retraite.

 

*****

Mais cela, aussi pertinent soit-il, n’invalide pas le fait que, à l’heure actuelle : 3 actifs payent pour 2 retraités mais que les prévisions pour 2050 indiquent qu’il n’y aura plus que 2 actifs pour 3 retraités. C’est arithmétique. On ne va pas descendre dans la rue en criant : « non à l’arithmétique » …

Oui, mais… Si on suit ce raisonnement : sachant qu’en 1944, il fallait 15 millions de paysans pour nourrir 40 millions de français, combien en faudra-t-il en 2010 pour nourrir les 50 millions de français que nous sommes ? La réponse arithmétique est : 19 millions de paysans. Or la France n’en compte plus que… 1 million ! Et il n’y a pas de famine. Pourquoi ? À cause du gain de productivité.

 

 

En effet :

Productivité : 1960 = 1

Productivité : 2010 = 5

Depuis 1960, la productivité a été multipliée par 5 ce qui signifie qu’un actif de 2010 produit 5 fois plus de richesses qu’un actif de 1960 … (source INSEE)

On estime que dans les 40 prochaines années, la productivité devrait encore doubler… (Source 8ème rapport COR)

Productivité 2050 : = 10

Donc, les 2 actifs qui supporteront 3 retraités en 2050 produiront comme 4 actifs. Nous aurons donc 4 actifs pour 3 retraités, ce qui n’est pas trop loin des 3 actifs pour 2 retraités actuels. Cela aussi c’est arithmétique.

 

*****

 

ü  Les entreprises se débarrassent de leurs salariés avant 60 ans… Aujourd’hui, 6 salariés sur 10 sont «hors emploi» à l’heure de la retraite. En moyenne, les séniors sont écartés de l’emploi à 58,5 ans. (source INSEE). Donc l’allongement de l’âge légal de la retraite aura comme conséquence de rajouter 2 ans de plus de pénalisations (décote), donc de diminution du montant de la retraite. Ils ne travailleront pas plus longtemps : ils toucheront moins…

ü  Le chômage des jeunes n’a jamais été aussi élevé : 23% des actifs de 15-24 ans sont à la recherche d’un emploi… (source INSEE). Donc, les 4 actifs sur 10 de 60 ans qui sont encore au travail et qui vont y rester encore 2 ans bloquent un emploi, retardant d’autant l’entrée dans la vie active des jeunes et augmentant encore ce taux de chômage, réduisant les cotisations sociales (donc, aggravant encore les déficits) et réduisant la durée de cotisations de ces jeunes qui rentrent de plus en plus tard dans la vie active, ce qui veut dire réduire le montant de leurs retraites futures.

 

 

L’ARGUMENT DES DÉFICITS

 

Suivant les différents scénarios élaborés par le COR (Conseil d’Orientation des Retraites), le système des retraites atteindrait en 2050 un déficit annuel maximal de 120 milliards d’euros. Soit 3% de la richesse nationale (PIB).  OUI MAIS… Ces vingt dernières années, la richesse (PIB) de la France a doublé et on prévoit un nouveau doublement d’ici à 2050. (Source 8ème rapport COR)

 

Autrement dit :

En 2010, le PIB est égal à 2.000 milliards euros, dont 13% (soit 260 milliards) sont consacrés au financement des retraites.

En 2050, suivant les prévisions les plus pessimistes des organismes officiels (INSEE, COR), soit, une croissance moyenne de 1.7%,  on aura DOUBLÉ le PIB, soit, 4.000 milliards d’euros (cf. plus haut). Ne parlons pas des hypothèses un peu moins pessimistes…

Le gouvernement propose pourtant, au vu des arguments fallacieux de la démographie (cf. plus haut), d’augmenter l’effort pour financer les retraites et le porter de 13 à 18%, ce qui fait 720 milliards au lieu de 260. Soit, alors qu’on n’a augmenté l’effort que de 5%, en pourcentage (de 13 à 18%), il propose, en fait, faignant d’ignorer ce doublement du PIB, de  TRIPLER l’effort (720 au lieu de 260 milliards). Soit. Cela aussi est arithmétique.

 

Petit exercice : Si on soustrait aux 2.000 milliards du PIB de 2010 les 260 consacrés aux retraites, il en reste 1.740. Si on soustrait aux 4.000 milliards du PIB de 2050 les 720 consacrés aux retraites, il en reste 3.280 ! Il y a de la marge pour financer les retraites, non ? Concrètement, si on ajoutait un effort supplémentaire de seulement 3% prélevé sur ces milliards qui restent, soit consacrer 21% du PIB aux retraites (soit 840 milliards), on pourrait revenir sur TOUTES les réformes précédentes (voir plus bas), c’est-à-dire, partir à la retraite à 60 ans avec 37,5 annuités de cotisations calculées sur les 10 meilleures années (et non pas sur les 25 meilleures), sans décote. Et il resterait encore 3.160 milliards de PIB, c’est-à-dire, presque le double de ce qu’il nous reste aujourd’hui ! Encore une fois, c’est arithmétique.

 

Mais, ce n’est pas tout. Dans le même temps, la rémunération du travail (salaires + cotisations) a progressé moins vite que la richesse nationale. Ces 30 dernières années, 10% (soit 200 milliards) de la richesse produite  a été transférée de la rémunération du travail vers les profits, soit 8 fois le déficit de la caisse d’assurance vieillesse ! Ce transfert a bénéficié aux revenus financiers (dividendes versés aux détenteurs des capitaux des sociétés). Concrètement, cela veut dire que, il y a 30 ans, la part de la richesse produite qui était reversé aux salariés était de 70% et celle reversée au capital était de 30% ; à l’heure actuelle, elle est de 60-40.

Ainsi, en limitant la progression des salaires au profit des actionnaires, on limite aussi les cotisations qui alimentent les caisses de retraite (c’est-à-dire, celles du travail, car le capital ne cotise pas aux retraites) et on crée donc les fameux déficits.

 

Les déficits ne sont donc pas une fatalité mais résultent de choix politiques. D’autres choix sont possibles !

 

*****

 

Pour mémoire : Les précédentes réformes

1993 : Mesures Baladur :

-Calcul sur la moyenne des salaires des 25 meilleures années au lieu de 10

- Indexation sur les prix et non plus sur les salaires

- 40 années de cotisations au lieu de 37.5,  puis, progressivement, 41 et 42.

- Décote de 5% par année manquante

 

2003 : Loi Fillon :

-Extension des mesures « Balladur » à la fonction publique

- 41 années de cotisations

 

Ces réformes n’avaient pas modifié l’âge effectif de départ en retraite mais, en allongeant les années de cotisations nécessaires pour une retraite à taux plein et en pénalisant avec des fortes décotes les carrières incomplètes, elles réduisent dramatiquement les pensions des nouveaux retraités….

 

Conséquence : baisse de 15 à 20 % du montant moyen des retraites

 

1 million des plus de 65 ans sous le seuil de  pauvreté (source INSEE)

50% des nouveaux retraités touchent moins de 1000 €

Les femmes avec des carrières incomplètes sont les plus touchées (source INSEE)

 

Une nouvelle réforme qui, en plus,  repousserait l’âge de départ à la retraite ne ferait qu’augmenter, mécaniquement, de façon automatique, cette érosion du montant des retraites.

 

 

LA PRÉSERVATION DE LA RETRAITE PAR RÉPARTITION

 

La dégradation des pensions imposera donc un système par capitalisation (épargne, placements à risque, comme on l’a vu lors de la récente crise, où des fonds de placements de retraites américains ont vu leurs avoirs fondre du jour à lendemain, privant ainsi des millions de retraités et de futurs retraités des pensions pour lesquelles ils avaient pourtant payé) qui se substituera au système actuel par répartition. Mais seuls les personnes avec un certain niveau de revenus pendant leur vie active pourront réaliser cette épargne. Il s’ensuit donc une baisse du pouvoir d’achat pour ceux-ci mais, surtout, une double pénalisation pour les autres puisque, outre la diminution du montant de leur retraite (déjà bien maigre puisque ayant des salaires bas) que cette réforme (et les précédentes) ont engendré, ils ne pourront pas la compenser par une retraite par capitalisation, faute d’argent pour y cotiser tout au long de leur vie active.

Mais, contrairement à ses affirmations, l’instauration de la retraite par capitalisation (un juteux marché pour les compagnies d’assurances) est bel et bien le but ultime (et inavoué, car inavouable) du gouvernement.

En effet, comme le site d'information Médiapart l’a révélé jeudi 14 octobre, la réforme des retraites pourrait favoriser les intérêts du groupe Malakoff Médéric, dont le délégué général n'est autre que… Guillaume Sarkozy, le frère du chef de l'État...

Selon Médiapart, la réforme "va conduire à l'asphyxie financière des grands régimes par répartition" et sera donc "propice à l'éclosion de ces grands fonds de pension qui n'étaient pas encore parvenus à s'acclimater en France, à quelques rares exceptions près". Parmi les opérateurs privés d'ores et déjà sur les rangs, figure le groupe Malakoff Médéric.

"Il ne s'agit pas que d'une coïncidence. Mais bien plutôt d'une stratégie concertée en famille", écrit Médiapart, "l'un assèche les régimes par répartition tandis que l'autre pose les fondements du système par capitalisation". Le site ajoute : "Guillaume Sarkozy a engagé son entreprise dans une politique visant à en faire un acteur majeur de la retraite complémentaire privée. Et il a trouvé des alliés autrement plus puissants que lui, en l'occurrence la Caisse des dépôts et consignations (CDC), le bras armé financier de l'État, et sa filiale la Caisse nationale de prévoyance (CNP). Ensemble, tous ces partenaires vont créer, le 1er janvier prochain, une société commune qui rêve de rafler une bonne part du marché qui se profile."

 "Cette société n'aurait jamais vu le jour sans l'appui de l'Élysée", écrit Médiapart. En effet, la Caisse des dépôts et consignations est une institution publique présidée par un parlementaire. Pour sa part, la Caisse nationale de prévoyance (CNP) est une filiale de la Caisse des dépôts et consignations, de la Banque postale et du groupe Caisses d'Épargne, lui-même présidé par François Pérol, ancien secrétaire général adjoint de l'Élysée.

En outre, la Caisse des dépôts gère le Fonds de réserve des retraites. "Pourquoi la CDC se lance-t-elle dans pareille aventure pour faire le jeu du système adverse, celui par capitalisation?", demande Médiapart. "Et pourquoi, de surcroît, le faire avec une entreprise dont le patron est le frère du chef de l'État?" 

L'enjeu n'est pas mince. Le marché pourrait représenter "40 à 100 milliards d'euros" en fonction de l'aspect final de la réforme. En effet, les Français connaîtront une baisse plus ou moins considérable du taux de remplacement, c'est-à-dire du montant de la pension rapporté au salaire, et donc se précipiteront sur les systèmes de retraites complémentaires. Médiapart publie notamment un "business plan" confidentiel, qui fixe pour objectif une part de marche de "17%" d'ici dix ans. 

Cela confirme bien les déclarations, déjà anciennes, de Denis Kessler, ex-numéro 2 du MEDEF : « La liste des réformes ? C'est simple : prenez tout ce qui a été mis en place entre 1944 et 1952, sans exception. Il s'agit aujourd'hui de sortir de 1945, et de défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance ! »


Pourtant, d’autres choix sont possibles :

 

Outre ce qui a été suggéré plus haut :

 

1) Augmentation de la masse salariale :

ü  Revalorisation des salaires

ü  Fin de la défiscalisation des heures supplémentaires (400 000 emplois)

ü  Fin des exonérations des cotisations patronales (30 milliards par an)

 

2) Modification de la politique fiscale :

ü  Suppression des niches fiscales (70 à 150 milliards par an)

ü  Suppression du bouclier fiscal (10 à 15 milliards par an)

ü  Chasse à la fraude fiscale (29 à 40 milliards par an)

ü  Chasse aux paradis fiscaux

 

3) Répartition plus équitable des efforts

ü  Faire cotiser pour les retraites les revenus du capital (stock options, dividendes, profits, parachutes dorés, etc.)

ü  Obliger le patronat (ainsi que l’État, premier patron de France) à verser tous les arriérés de cotisations sociales cumulés depuis des années et dont le montant se chiffre en dizaines de milliards d’euros.

 

En effet, il faut savoir que le Conseil des prélèvements obligatoires, annexe de la Cour des comptes, vient de pondre un rapport, comme on dit, explosif. Lequel établit que les entreprises françaises bénéficient d’exonérations fiscales et sociales à la fois trop nombreuses, peu efficaces et terriblement coûteuses : pas moins de 172 milliards d’euros, soit un manque à gagner égal à, excusez du peu, près de la moitié du budget de la France ! Et le pire, c’est que, depuis 2002, ces cadeaux sonnants et trébuchants aux entreprises, les gouvernements successifs (et de droite) en inventent une douzaine de plus chaque année : du coup, il existe aujourd’hui très exactement 384 mesures d’allègement des charges, d’exemptions de cotisations ou de prélèvements sociaux, des réductions d’impôt ou des crédits d’impôt…  (source : Le Canard enchaîné du 14 octobre 2010)

 

*****

 

La retraite à 60 ans avec 37,5 annuités de cotisations, sans décote, c’est donc possible !

C’est un choix de société !

Une question de partage de la richesse nationale !

C’est une question de morale !

C’est probablement parce qu’ils le savent que 71% des français approuvent la grève et que 54% des français sont pour une grève générale de type 1995.

Et vous ?

 

Mot de la fin : Si la puissance de la morale n’est pas, pour ainsi dire, le pouvoir constituant d’une république, la république n’existe pas.    (Mme de Staël)

Publié dans POLITIQUE

Partager cet article

Repost 0

SOINS EN PSYCHIATRIE : LE RESPECT DES VALEURS

Publié le par Patrick Kaczmarek

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Tribune pour la presse Claude LOUZOUN

MAIS C’EST UN HOMME ….. L’Appel contre les soins sécuritaires

1

Un plaidoyer pour le respect des valeurs fondamentales

et l’éthique des soins en psychiatrie

Depuis près de dix ans, la droite au pouvoir déploie une politique de la peur et

multiplie les lois liberticides qui égrènent invariablement « dangerosité », « classes

dangereuses », « mesures de sûreté ». Se bâtit ainsi une société de surveillance et une

justice d’élimination. Le discours de Grenoble n’en est qu’une confirmation

supplémentaire. Hier les immigrés et les jeunes, aujourd'hui les Roms et les gens du

voyage, demain les « malades mentaux ». Revenons sur cette dernière « catégorie » de

« population à risque » déjà ciblée par Nicolas Sarkozy en 2005. Ciblons donc à notre

tour le Projet de loi déposé à l’Assemblée Nationale le 5 mai dernier et contre lequel

« Mais c’est un homme …. L’appel contre les soins sécuritaires »

 

 

*

engage une large

opposition radicale et invite à une solution alternative.

Ce domaine de la loi régissant les soins obligés et les placements involontaires est

sensible. Alors que la loi du 27 juin 1990, simple toilettage de la loi de 1838, prévoyait

sa révision 5 ans après sa promulgation, c’est seulement en 2010 qu’elle est à l’ordre du

jour. Pourtant en 160 ans la situation a grandement évolué. Les pratiques

psychiatriques désaliénistes, la culture de l’État Providence, le mouvement pour les

Droits de l’Homme ont incontestablement fait grandement évoluer,

 

« cette conduite

primitive de la société devant le malade mental, l’internement »

 

. La législation psychiatrique

en France n’a pas réellement suivi. Ses racines, son fondement restent les mêmes :

l’aliénisme. Le projet d’instauration d’une garde à vue psychiatrique et de « soins sans

consentement » extensifs de l’hôpital au domicile sous gestion administrative du

Préfet, n'en est qu'un aboutissement.

Le projet dénoncé installerait un continuum de contrôle, une logique de gestion

des risques basée sur la dangerosité (concept aussi sur-utilisé que flou), une idée du

« malade mental » en tant qu’homme sans qualités, sans discernement, objet de soins à

perpétuité. Au détriment des pratiques éthiques qui s’intéressent aux personnes et à

leur parcours singulier, ce projet illustre bien la logique gestionnaire, utilitariste,

invasive, par ailleurs reproductrice des inégalités sociales. Articulé à l’avalanche de lois

guidées par l’idée de sécurité et à l’obsession du fichage (un fichier national des

malades mentaux s’ajouterait aux 45 déjà existants), ce projet conforte à l’évidence

l’avènement d’une culture de la surveillance quasi généralisée et la mise à mal des

droits fondamentaux.

Il faut changer la donne. La psychiatrie n’a pas un devoir de défense de la société

ni de l’ordre public, mais un devoir éthique de soin. La première alternative c’est donc

d’abord de couper le lien effectué entre maladie mentale et dangerosité et d’en finir

avec l’amalgame entre loi de police et soins contraints dont le paradigme est

l’internement, en retirant au préfet la gestion de l’internement.

Ces mesures législatives ne règlent pas à elles seules l’ordinaire de la

*

 

Signature en ligne possible sur

: www.maiscestunhomme.org

.

MAIS C’EST UN HOMME ….. L’Appel contre les soins sécuritaires

2

contradiction de la psychiatrie prise entre contrôle et liberté : la continuité des soins

peut se transformer en contrôle social voire, comme le suppose le projet, en un

hygiénisme généralisé, en un « grand renfermement » d’un type nouveau où le droit au

refus de soin, le droit à l’autodétermination du patient sont niés. Le dispositif légal que

nous voulons se base sur la responsabilité du médecin aux prises avec, dans un

dilemme éthique, avec la garantie des droits de la personne, dont le premier est celui

d’être soignée dans son environnement et dans le respect de sa singularité.

Un « soin sans consentement » ne peut se concevoir que selon trois termes : l’existence

d’un état de nécessité de soin ; le refus de soin intraitable du patient ; l’absence de toute

autre possibilité de soin adapté. Ce qui signifie

 

qu’un tel type de soin doit être conçu

comme exceptionnel et limité dans la durée

 

, qu’il y a obligation de soin pour le service

psychiatrique et que l’État doit en fournir les moyens. Cela veut dire que l’obligation

de soin implique un Tiers clairement identifié comme demandeur, que sa demande est

appuyée par un médecin et validée par un psychiatre, et qu’elle s’applique avec

l’

 

autorisation et sous le contrôle

d’un juge judiciaire disposant d’un pouvoir

d’investigation et d’élargissement. Cela ne fait pas pour autant d’une telle mesure une

peine ou une sanction. Nous ne sommes pas dans le droit pénal, et nous ne devons

plus être dans le domaine du droit administratif, mais dans le droit civil

Pourquoi l’intervention du juge judiciaire ? Toute mesure limitative ou privative des

libertés relève du pouvoir judiciaire ; comme en droit des étrangers où le juge de la

liberté et de la détention est garant des libertés individuelles. Ici, il s’agit de contrainte

par corps, d’enfermement, d’isolement, de traitement contre la volonté du patient, de

pouvoir exorbitant du médecin. Nous avons alors à faire à des pivots des Droits de

l’Homme : « l’inviolabilité » et « l’indisponibilité » du corps humain, la dignité de la

personne.

C’est aussi, inscrire de la temporalité, du recours, du contradictoire (de la confrontation

à la négociation), du Tiers. C’est reconnaître, et faire reconnaître, le « fou » comme

citoyen, en lui ouvrant des procédures d'habeas corpus, une protection judiciaire

contre l'arbitraire, droit à un avocat, à un débat contradictoire devant un juge.

C’est enfin affirmer que soigner en psychiatrie ne signifie pas enfermement, camisole

chimique, cellules d’isolement, traitements contraints, etc. Des décennies de psychiatrie

contemporaine illustrent qu’il existe une éthique et des pratiques qui montrent que l’on

peut accueillir et soigner la folie autrement.

Notre appel se veut une plateforme de rassemblement pour préserver ou retrouver un

autre type de relation de la psychiatrie au contrôle social et aux libertés individuelles,

pour défendre une certaine représentation de la folie et de la psychiatrie, toute opposée

à ce qui est affirmé aujourd’hui, pour assumer dans une tension dynamique le respect

des libertés de la personne et l’engagement de sa responsabilité de soignant, pour

développer des libertés positives.

Pour le collectif « Mais c’est un Homme…. Appel contre les soins sécuritaires »

Claude LOUZOUN

Tribune pour la presse Claude LOUZOUN

 

Publié dans SANTE

Partager cet article

Repost 0

manif in live:

Publié le par Patrick Kaczmarek

Rendez-vous sur le blog de Jean-Marie Faucillon

 

http://amiensebouge.canalblog.com/

Publié dans FAITS DE SOCIETE

Partager cet article

Repost 0

MANIFESTATION DU 16 OCTOBRE 2010

Publié le par Patrick Kaczmarek

Publié dans FAITS DE SOCIETE

Partager cet article

Repost 0

OU EN EST LE PS ?

Publié le par Patrick Kaczmarek

A l'inverse du PCF qui se reconnait parfaitement dans les mots d'ordre et les slogans des manifestants, le PS n’est pas vraiment en phase avec le mouvement social et cela commence à inquiéter certains dirigeants socialistes.                                                                                                                                                                                           H. Emmanuelli, B. Hamon et même la Jeunesse socialiste tirent la sonnette d’alarme.

L’acceptation de l’allongement de la durée de cotisation par M. Aubry  (jusqu’à 41 ans et demi), F. Hollande, S. Royal (et évidemment DSK le patron du FMI), n’est pas du tout du goût des manifestants, en particulier de la jeunesse.

Celle ci, comme les salariés, clame son attachement à la retraite à 60 ans à taux plein. Avec les années de galère et l’entrée plus tardive dans la vie professionnelle, les jeunes ont compris que la promesse du « retour à 60 ans » du PS, c’était du pipeau.

Faute d’avoir les trimestres suffisants, ils ne pourraient faire valoir leur droit à la retraite à 60 ans, sinon avec une pension de misère ! Le droit à la retraite de 60 ans du PS, c’est une coquille vide.

Le refus de l'allongement de la durée et la proposition du PCF de prendre en compte les périodes d'études et de galère dans le calcul de la durée de cotisation font au contraire tilt chez les jeunes.

Le texte du PS sur les retraite a été adopté en mai dernier par le bureau national. Pour le PS, si un allongement «devait être envisagé, celui-ci ne devrait pas excéder la moitié des gains d'espérance de vie».

A la télé, M. Aubry l’a confirmé et mit les points sur les i: le PS accepte un allongement à 41,5 ans de la durée de cotisation. L’argumentation est à peu de choses près celle de Sarko et rejoint le prêt à penser du MEDEF : on vit plus longtemps, il faut donc travailler plus longtemps.

D’une certaine façon, c’est logique. En bon élève d’une Europe au service des marchés financiers, le PS entend mettre en œuvre les recommandations de la Commission européenne invitant les pays membres à repousser l’âge de la retraite.

Repousser l’âge de la retraite partout en Europe jusqu’à 65 ans était un objectif clairement inscrit dans le cadre stratégique du Traité de Lisbonne approuvé en 1999, par Lionel Jospin et sa ministre du travail…une certaine Martine Aubry. Et ce report de l’âge du départ en retraite est d’ailleurs effectivement mis en œuvre par les gouvernements socialistes en Espagne, en Grèce, au Portugal et ailleurs -en Allemagne et au Royaume Uni- avec l’approbation des socialistes. En France trois millions et demi de personnes sont mobilisées et ce genre de recul social ne passe pas.

A se cramponner à ses positions actuelle, le PS risque d’y laisser des plumes.

« Tactiquement cette position est une faute car elle résonne comme une gifle claquée à la face de millions de salariés mobilisés contre le projet de Nicolas Sarkozy et de François Fillon», écrit Cherki, le maire socialiste du XIVe arrondissement de Paris. Et il craint que les électeurs socialistes jugent les positions du PS pas si éloignées de celles de Sarkozy.

H. Emmanuelli, ancien secrétaire du PS, met en garde : il redoute de voir les électeurs en arriver à la conclusion que la politique du PS, « c’est la droite en moins pire »… En effet : voter socialiste dans les conditions d’aujourd’hui serait voter pour l’allongement des durées de cotisation.

Pour J. L. Mélenchon, un ex socialiste du sérail, qui connaît bien les arcanes du PS : « Martine Aubry n'a pas l'air de comprendre que le temps où les socialistes pouvaient se débrouiller de toute situation par des ambiguïtés, des postures de gauche et des programmes droitiers, est fini. Elle ne se rend pas compte de son décalage avec la conscience sociale du pays. » .

Et il ajoute : "Elle emploie une langue mielleuse et embarrassée. Pourquoi ne dit-elle pas « retrait » comme le mouvement social ? Son expression charrie des ambiguïtés, typiques des socialistes ».

A l’évidence, le développement du mouvement social peut faire bouger les lignes à gauche.

Le renforcement du PCF et de son poids électoral est absolument indispensable pour ouvrir une perspective véritablement de gauche. Seul en tant que parti, il démontre que les moyens financiers existent pour pérenniser et améliorer notre système de retraite.

Avec des propositions contenant des réformes transformatrices s’en prenant vraiment au capital et à la domination des marchés financiers.

Publié dans POLITIQUE

Partager cet article

Repost 0

SUR L'AIR D'UNE CHANSON...

Publié le par Patrick Kaczmarek

Partager cet article

Repost 0

A PROPOS DES RETRAITES...

Publié le par Patrick Kaczmarek

Sarkozy, les ministres, le MEDEF, ils n'ont tous que cette phrase à la bouche : il faut sauver le système de retraite par répartition . Or, leur seul but, c'est de le mettre à mort ! A droite, plus personne ne semble défendre la capitalisation ? pourquoi ? Serait-ce parce ces “réformes” mènent tout droit, de fait, à la capitalisation ?… Dire qu'il y a encore des "gens" crédules pour croire dans le bien fondé et l'inéluctabilité de cette "réforme" des retraites… Le voile se lève sur les véritables raisons de l'obstination de Sarkozy Cette contre-réforme est surtout destinée à satisfaire les intérêts des groupes privés qui se proposent de vendre des produits appelés "retraites complémentaires" ou encore "fonds de pension".Retraites par capitalisation qui deviendront nécessaires puisque les pensions de retraite seront amenées à subir un sérieux coup de rabot (à la différence des niches fiscales !). Bien qu'il claironne le contraire, le gouvernement a décidé la fin progressive des retraites par répartition. Le marché des retraites complémentaires qui se profile porterait sur des dizaines de milliards d’euros. Un marché des plus lucratifs permettant,encore une fois,à des proches du pouvoir de s’enrichir beaucoup,rapidement …et discrètement, en principe. Vous allez le voir, tout a été minutieusement prévu… en famille ! La réforme des retraites va-t-elle bénéficier au frère Sarkozy ? Guillaume SARKOZY, vous connaissez ? Ancien vice-président du MEDEF, ancien patron de Tissages de Picardie à Villers-Bretonneux dont il a été écarté en 2006 après un dépôt de bilan et des licenciements, il a su rebondir et est devenu le délégué général du groupe Malakoff Médéric, spécialisé dans les assurances, la mutuelle santé, l’épargne, la prévoyance et … la retraite ! Et pendant que Nicolas assèche le régime par répartition, Guillaume pose les fondements du système par capitalisation, avec la création au 1er janvier 2011 d'une société commune avec la Caisse des Dépots. Selon Médiapart : "Guillaume Sarkozy a engagé son entreprise dans une politique visant à en faire un acteur majeur de la retraite complémentaire privée. Et il a trouvé des alliés autrement plus puissants que lui, en l'occurrence la Caisse des dépôts et consignations (CDC), le bras armé financier de l'Etat, et sa filiale la Caisse nationale de prévoyance (CNP). Ensemble, tous ces partenaires vont créer, le 1er janvier prochain, une société commune qui rêve de rafler une bonne part du marché qui se profile." "Il ne s'agit pas que d'une coïncidence. Mais bien plutôt d'une stratégie concertée en famille", écrit Médiapart, "Cette société n'aurait jamais vu le jour sans l'appui de l'Elysée. En effet, la Caisse des dépôts et consignations est une institution publique présidée par un parlementaire. Pour sa part, la Caisse nationale de prévoyance (CNP) est une filiale de la Caisse des dépôts et consignations, de la Banque postale et du groupe Caisses d'Epargne, lui-même présidé par François Pérol, ancien secrétaire général adjoint de l'Elysée. En outre, la Caisse des dépôts gère le Fonds de réserve des retraites. "Pourquoi la CDC se lance-t-elle dans pareille aventure pour faire le jeu du système adverse, celui par capitalisation?", demande Médiapart. "Et pourquoi, de surcroît, le faire avec une entreprise dont le patron est le frère du chef de l'Etat?" http://tempsreel.nouvelobs.com/actualite/social/20101014.OBS1278/guillaume-sarkozy-futur-beneficiaire-de-la-reforme-des-retraites.html. … avec la participation du demi-frère Olivier ? Le groupe CARLYLE (G. Busch, James Baker … http://www.nouvelordremondial.cc/carlyle-group/ ) serait associé directement ou indirectement dans le Groupe Malakoff-Méderic. Il se trouve que depuis avril 2008, le co-pilote de l’activité mondiale des services financiers de Carlyle Group n’est autre que Olivier Sarkozy (demi-frère de Nicolas Sarkozy, source Wikipédia et bulletin Carlyle). La concomitance entre les dates le nomination d’Olivier Sarkozy et celle de la création du Groupe Malakoff-Méderic ne sont pas pure coïncidence. …et avec le soutien de François PEROL Pour Malakoff-Mederic, il fallait des soutiens de poids dans le monde de la Finance et notamment à la CDC. Quoi de mieux que le pion François Pérol, ancien secrétaire général adjoint de l’Elysée, président du groupe Caisses d’Epargne, détenant avec la Caisse des dépôts et consignations, la Banque postale, la… Caisse nationale de prévoyance (CNP) Tiens revoilà Pérol, l’homme scandaleusement blanchi de l’accusation de prise illégale d’intérêt par Jean-Claude Marin, procureur de Paris. La Sarkozie est un petit monde… Le fameux Pérol est celui a plombé la banque Dexia de subprimes. On peut rappeler également le plan Alhzeimer d’1,4 milliards d’euros décidé par Sarkozy alors que son frère dirigeait l’un des principaux laboratoires s’occupant de cette maladie. On ne rappellera pas l’épisode de l’EPAD promise au fiston… Une vraie partie de jeu d’échec. Alors si vous ne savez pas pourquoi vous iriez manifester, c’est simple. Manifester c’est dire NON à la main mise du modèle social français par le clan mafieux Sarkozy. C’est dire Non à l’emprise du Groupe Malakoff-Mederic, comme des autres mutuelles de ce type, ennemies de la Sécurité Sociale et du système par répartition des Retraites. Manifester, c’est défendre les principes du CNR, Conseil national de la Résistance, souhaitant la protection sociale pour toutes et tous, quels que soient l’âge et les revenus. http://www.dailymotion.com/video/x39b60_appel-du-conseil-national-de-la-res_news

Publié dans POLITIQUE

Partager cet article

Repost 0

LA FRANCE FABORABLE AU PROJET AMERICAIN DE BOUCLIER ANTIMISSILE

Publié le par Patrick Kaczmarek

 

PARIS (AP) — La France est "franchement pour" le projet de bouclier antimissile en Europe proposé par les Etats-Unis et elle est prête à y apporter sa "contribution financière" ou "en nature", a déclaré vendredi la présidence française.

Paris "conçoit le bouclier comme un complément utile à la force de dissuasion (nucléaire, NDLR) qui demeure, elle, irremplaçable", a souligné l'Elysée. "Le déploiement d'un bouclier antimissile peut venir compléter, mais seulement compléter la dissuasion en ajoutant en quelque sorte une protection supplémentaire."

La France est prête à contribuer au projet américain -qui serait mis en oeuvre par l'OTAN- "qu'il s'agisse d'une contribution financière ou en nature", avec ses capacités technologiques, a expliqué la présidence.

A l'issue d'un entretien avec Nicolas Sarkozy à l'Elysée, le secrétaire général de l'OTAN Anders Fogh Rasmussen s'est dit "d'accord" avec le président français sur le fait que le dispositif constitue "un complément à la dissuasion, pas un substitut".

"Je suis optimiste en ce qui concerne le sommet de Lisbonne, je pense que nous allons prendre la décision de développer une défense antimissile", a-t-il déclaré.

MM. Sarkozy et Rasmussen "ont estimé qu'aussi longtemps qu'il existera des armes nucléaires, l'Alliance atlantique restera une alliance nucléaire", souligne le communiqué de l'Elysée, qui précise que le président français "a confirmé que les forces nucléaires françaises, indépendantes et qui ont leur rôle de dissuasion propre, continueront de contribuer à la dissuasion globale et à la sécurité des alliés".

Pour ce qui est du bouclier antimissile, "une décision pourrait être prise à Lisbonne, sur la base d'un projet réaliste, adapté à l'évolution de la menace balistique que font peser certains programmes au Moyen-Orient et accompagné d'un dialogue avec la Russie en vue d'une coopération. La France pourra y contribuer", indique le communiqué. AP

Publié dans PAIX

Partager cet article

Repost 0

Les impacts de la T2A sur les modes d'organisation et de fonctionnement des hopitaux

Publié le par Patrick Kaczmarek

Étude qualitative d’un échantillon de 8 établissements

Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN

n° 97 – mai 2010

 

Source : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud97.pdf

 

1.    Objectifs et méthode

 

L’hypothèse à la base de cette demande était que, en introduisant une nouvelle logique d’analyse et de valorisation de l’activité, « la T2A devrait en principe inciter les établissements à modifier leur organisation de production, leurs techniques de management et leurs stratégies de développement »

La T2A ne constitue que l’un des volets des évolutions qui ont affecté les établissements de santé dans la période récente. Dans le secteur public en particulier, la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance, la création des pôles et le passage à l’EPRD (État des prévisions de recettes et dépenses) constituent des facteurs importants d’évolution des modes de fonctionnement interne.

Il était donc à prévoir qu’il serait difficile, voire impossible, d’isoler de façon sûre les effets de la T2A de ceux engendrés par les autres facteurs. En même temps, il fallait éviter le risque de faire porter à la T2A la responsabilité de tous les changements constatés.

 

1er fil directeur : La médicalisation de l’information sur l’activité comme origine des changements

 

Les principes de la T2A

Rappelons succinctement, sans entrer dans les détails techniques1, les principes qui caractérisent le

fonctionnement de la tarification à l’activité.

Chaque séjour d’un patient fait l’objet d’un résumé de sortie standardisé (RSS) qui en décrit les caractéristiques médicales et administratives, en agrégeant les résumés d’unité médicale (RUM) produits par les différentes unités où est passé le patient.

Ce RSS est codé et traité selon un algorithme qui prend en compte le diagnostic principal (regroupement par catégorie majeure de diagnostic CMD), l’existence d’actes opératoires et si besoin d’autres informations (âge, diagnostics associés, …).

Ce traitement permet d’affecter le séjour à un groupe homogène de malade (GHM).

Depuis la version 11 de la classification (2009) qui a introduit un critère de sévérité en 4 niveaux au sein d’un même type de séjour, on compte près de 2300 GHM répartis en 28 CMD. La version précédente, en vigueur au moment de cette étude, en comptait moins de 800.

Pour la tarification, on opère un passage de la notion de GHM à celle de GHS (groupe homogène de séjour), pour tenir compte des particularités de certains séjours (bornes hautes et basses des durées de séjour, passage en unité spécialisée, ..).

Chaque GHS produit par un établissement fait l’objet d’une tarification forfaitaire fixée annuellement par le

Ministère de la Santé, dans le cadre général de la loi de financement de la Sécurité Sociale. Il existe deux tarifs T2A, selon le mode de tarification initial : dotation globale (DG) pour les établissements publics et PSPH, et dans le cadre d’un objectif quantifié national (OQN) pour les établissements privés.

Des recettes complémentaires s’ajoutent à ce financement des GHS : il s’agit des consultations et actes externes, des recettes dites de classe 2 (reste à charge pour les patients), de médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus, de forfaits correspondant à des activités particulières (notamment les urgences qui bénéficiaient jusqu’en 2008 d’un forfait par passage), et des MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


La compréhension de l’évolution des comportements des médecins est essentielle puisqu’ils :

- sont à la base de la constitution de l’information, à travers le codage de leur activité,

- peuvent influer directement sur les durées et coûts de séjour par l’évolution de leurs pratiques,

- sont concernés au premier chef par la mise en place des pôles (dans le secteur public) et les transformations d’organisation associées.

 

2nd fil directeur : Mettre en lumière des dispositifs concrets

 

Nous avons en permanence cherché à analyser en priorité des dispositifs concrets : de nouveaux outils de gestion et leurs utilisations réelles, des changements d’organisation du travail, des projets aboutissant à des résultats en terme de performance.

En particulier, toute la seconde phase de l’étude a été ciblée, dans chaque établissement, sur l’analyse d’un projet de changement précis, en participant concrètement aux réflexions en cours des différents acteurs,

 

3ème fil directeur : Partir du niveau local pour remonter au niveau de l’établissement

 

Enfin, il nous a semblé cohérent avec ce qui précède, de structurer l’analyse en partant du local (le service ou le pôle) pour remonter progressivement vers le niveau de l’établissement.

La question d’une éventuelle stratégie globale de changement organisationnel peut ainsi être explorée à partir de données issues des pratiques de terrain.

 

L’étude prévoyait de suivre 8 établissements pendant une période d’environ 15 mois scindés en deux phases :

- la première, la plus courte, consistait en un état des lieux structuré à partir de la grille d‘analyse,

- la seconde, plus longue, consistait à accompagner la réflexion de l’établissement sur un thème précis.

 

Les états des lieux initiaux (phase 1)

 

Cette phase s’est déroulée de fin 2007 à mars 2008.

 

Les approfondissements thématiques (phase 2)

 

Le tableau ci-après présente les thèmes retenus et la méthode de travail prévue.

 

 

Thème

Méthode

 

CHU

Développement de l’instrumentation de gestion pour le plateau technique : étude du pôle Imagerie

Groupe de travail Contrôle de gestion / Pôle

 

CH 2

Conception d’un système de pilotage médico-économique intégré et modes d’utilisation au niveau d’un Pôle

Groupe de travail DAF / DIM

 

CH 3

Contractualisation et audit interne : analyse des procédures et de l’instrumentation des contrats de Pôle

Étude des Pôles Médecine et Urgences/Réa : entretiens avec les acteurs ; évaluation des objectifs des contrats de Pôle

PSPH 1

Recherche de modalités de rémunération des médecins incitatives à la performance

Groupe de travail Finances / RH / Développement

Élaboration et comparaison de scénarios

Clinique 1

Analyse des effets ou des freins organisationnels issus de l’instabilité des règles tarifaires

Entretiens avec des acteurs (Direction et DIM) sur les effets possibles de la Version 11 de la classification des GHM

Clinique 2

Effets des calculs de coûts sur l’orientation de l’activité (exemple du by-pass gastrique)

 

Estimation des coûts complets des séjours à partir des données de la clinique et analyse de leur rentabilité en fonction de leur durée

Discussion des résultats avec la responsable de la gestion

 

 

Présentation au Comité d’évaluation de la T2A

 

Une synthèse de l’étude a été présentée oralement au Comité, le 8 juillet 2009. Les participants ont estimé que les conclusions proposées renvoyaient bien à leur perception de la situation générale des établissements. Leurs commentaires ont été intégrés dans ce rapport.

 

2. Une lecture des évolutions constatées à partir de la grille d’analyse

 

2.1 L’analyse de la prise en charge et du parcours des patients

 

Il s’agit d’examiner si les outils et dispositifs permettant d’analyser et d’organiser la prise en

charge des patients, pris un à un, ont été modifiés par l’arrivée de la T2A et si la T2A a effectivement induit des modifications du processus de prise en charge et du parcours des patients, dans le but d’en optimiser l’efficacité et la qualité.

 

On voit se poursuivre les efforts en matière d’alternative à l’hospitalisation complète mais il est très difficile d’imputer à la T2A de telles évolutions qui étaient déjà en cours avant 2004, La complexité du dispositif tarifaire, avec ses chapitres spéciaux consacrés à ce type d’activité, la complexité également des changements organisationnels liés, font que les projets en la matière sont beaucoup plus « personnalité-dépendants » que suscités par l’incitatif économique : ils reposent sur l’intime conviction de certains acteurs quant à l’intérêt pour le malade et pour la collectivité de ce type de prise en charge. D’ailleurs, beaucoup d’acteurs, dans les établissements qui ont développé ces alternatives à l’hospitalisation, restent perplexes devant le peu d’effet apparent que ces évolutions ont sur les recettes.

 

2.2 L’évolution du système de gestion

 

Nous avions choisi d’analyser dans ce chapitre les différents sujets susceptibles d’être traités par des professionnels gestionnaires au sein d’un établissement de santé : la chaîne d’activités qui aboutit à la facturation, en passant par le codage, l’organisation du contrôle de gestion et les outils de gestion des entités de production des soins, pôles ou services.

 

2.2.1 Le codage des séjours et des actes

 

Les principes d’organisation du codage ont peu changé, les établissements publics conservant un codage décentralisé, les cliniques privées (ex OQN) gardant un codage centralisé.

Le codage a ainsi été externalisé par la clinique 1. Dans la clinique 2, les codeurs, qui se situaient avant la T2A au niveau du groupe, ont été décentralisés dans les différentes cliniques pour améliorer la qualité du codage et permettre une meilleure coordination avec le processus de facturation.

Le plus significatif sur ce thème est la mise en place quasi-générale de procédures visant à l’exhaustivité des RUM dans des délais courts et avec une bonne qualité.

L’objectif essentiel est de convaincre le corps médical de l’absolue nécessité, pour l’établissement, de coder vite et bien.

Sur notre petit groupe d’établissements, ces campagnes de sensibilisation ont porté leurs fruits, car tous sont très proches de l’exhaustivité à 100 %2.

 

2.2.2 Le processus de facturation

 

La difficulté liée à ce processus est de synchroniser deux sous-processus auparavant relativement disjoints : celui concernant le dossier médical d’un côté, et celui concernant le dossier administratif de l’autre.

On a alors assisté à une réforme des processus et à un pilotage plus serré de la chaîne de facturation avec un souci commun : la coordination des circuits d’information, l’équilibre rapidité/qualité

Des outils ont été élaborés pour :

-          vérifier l’exhaustivité et les délais de facturation,

traiter les problèmes liés à la facturation, notamment les rejets des CPAM.

Cette préoccupation de l’efficacité de la chaîne de facturation peut aboutir à une réorganisation totale de la fonction accueil et admissions : ainsi au CHU, un pôle intitulé

« pôle clientèle » cumule les fonctions d’accueil, de gestion du dossier du patient, et de

facturation. Le personnel est composé de « chargés de clientèle », chacun d’entre eux devant

suivre un groupe de patients d’un bout à l’autre de la chaîne.

 

2.2.3 L’évolution de la fonction Contrôle de gestion

 

D’une façon générale, la fonction Contrôle de gestion s’est renforcée, mais surtout chez les établissements anciennement en dotation globale (recrutement de contrôleurs de gestion, d’assistants de gestion de pôle, création de cellules d’analyse médico-économique, publication des résultats économiques des pôles sur l’intranet, de notes de conjoncture mensuelle,

Le phénomène d’acculturation à la dimension économique s’est nettement accéléré avec la

T2A. Beaucoup de médecins estiment maintenant utile et intéressant de participer à cette animation autour de la gestion. Les principes de la T2A, rapprochant le financement d’un paiement à l’acte, comme dans le secteur libéral, leur paraissent simples et adaptés à leur profession, ce qui ne veut pas dire qu’ils s’approprient tous les outils correspondants.

 

2.2.4 Les outils de gestion des services ou des pôles

La T2A permet une innovation instrumentale importante à partir de la comptabilité analytique et plus précisément des CREA (Compte de résultat analytique) et TCCM (Tableau coûts case mix).

Le premier outil (CREA) est une déclinaison en interne des comptes de résultats pour les établissements (sans être pour autant un EPRD). Pour un pôle par exemple, on calcule ses recettes et ses dépenses directes et indirectes (ventilées à partir d’unités d’oeuvre associés aux actes, ICR ou forfaitairement). On peut ainsi dégager un résultat économique pour ce pôle, ce qui était impossible dans le cadre d’un budget global.

Le second instrument, le TCCM, permet de positionner les dépenses d’une entité par rapport à une entité fictive qui aurait la même structure d’activité (case-mix) et qui serait munie des coûts unitaires provenant de l’ENCC (Étude nationale de coûts à méthodologie commune).

Le CREA permet de statuer sur le caractère bénéficiaire ou déficitaire d’une entité interne, le TCCM d’entrer dans l’exploration des causes du résultat trouvé par le CREA. (le déficit constaté est-il du aux dépenses de personnel médical ? paramédical ? aux prescriptions ? etc.)

Cette batterie de nouveaux instruments est impressionnante et beaucoup d’établissements se sont lancés dans leur développement.

Cette innovation gestionnaire peut conduire à des projets relativement ambitieux, comme par exemple au CH2, où la phase II de notre étude a consisté à élaborer un schéma intégré de pilotage des pôles, en déclinant plusieurs niveaux de pilotage (stratégique, analyse, expertise), avec une spécification de la nature des outils cohérente avec chacun de ces niveaux (par exemple l’attractivité au niveau stratégique, l’activité au niveau analyse, des études ad hoc au niveau expertise4), et des modalités de livraison et d’examen (notamment la périodicité) de ces mêmes données, toujours en fonction des niveaux considérés.

De même, la simulation médico-économique, pratiquée par le contrôle de gestion sur les activités existantes et permettant de calculer les marges a tendance à se généraliser pour toute nouvelle activité envisagée.

Deux points cependant méritent d’être soulignés.

Une appropriation difficile

D’une part, là où les outils de la comptabilité analytique se développent, les outils plus classiques ne disparaissent pas pour autant. Nombre de journées, d’admissions, taux d’occupation, durées de séjour, indicateurs de qualité comme les délais d’envoi des comptes rendus d’hospitalisation, effectifs, dépenses de consommables etc. forment l’ossature de tableaux de bord dont on scrute les résultats dans les réunions de bureau de pôle. L’appropriation de ces nouveaux outils par les professionnels de santé apparaît difficile et lente. Leur nombre est important, de nombreuses chausses trappes existent, les raisonnements peuvent être subtils  et les professionnels ne sont en rien formés à de tels exercices.

Par ailleurs, le système de règles de la T2A évolue continûment et il est difficile de discuter de résultats qui risquent d’être bouleversés d’un exercice à l’autre.

Le fait que le résultat d’un CREA n’est valable que dans une plage de variabilité liée au caractère conventionnel des règles de la comptabilité analytique et à l’instabilité du mode de financement, choque manifestement l’esprit scientifique des professionnels.

Plus fondamentalement, c’est la potentialité de ces outils à instruire les acteurs sur les voies de progrès éventuels qui est en cause. La constatation du résultat négatif d’un CREA ne fournit pas d’indication sur les causes de ce déficit. Le TCCM n’est qu’un signal permettant tout juste de repérer les grandes classes de dépenses contribuant au résultat. En fait

CREA et TCCM sont fondés sur une nomenclature de produits qui est encore très fruste par rapport à la multitude des trajectoires de malades en cause, si bien que le passage de ces instruments à l’analyse des processus concrets de soins n’est en rien évident, et de toute façon nécessite des explorations supplémentaires, de toute autre nature.

 

2.3 L’organisation interne des services et des pôles

Nous venons de voir successivement les évolutions en matière de prise en charge des patients

(peu marquées) et celles en matière d’outillage de gestion (marquées, mais accompagnées

d’une appropriation difficile). Qu’en est-il de la façon dont les processus de soins se réorganisent dans le contexte de la T2A ?

 

2.3.1 L’évolution de l’activité et de l’organisation du travail

 

Des évolutions de l’architecture des services ou des pôles ont été constatées mais il est difficile d’imputer à la T2A ces réorganisations, qui se situaient soit dans une perspective générale de rationalisation liée à une pression économique croissante, soit dans le souci d’une réponse aux besoins du territoire.

En revanche la réorganisation interne de la pédiatrie au PSPH peut être étroitement associée à la T2A, dans la mesure où le CREA élaboré pour ce sous-ensemble a montré un déficit extrêmement important, que tout le monde certes anticipait. Cela a permis à la direction d’engager une réforme profonde. Il n’y a pas eu réorganisation du travail des opérateurs de soins, mais adaptation des structures aux processus existants, apparentée à une sorte de plan social local, se traduisant par la suppression de plusieurs UF et le redéploiement d’une cinquantaine de postes paramédicaux.

C’est sur le thème de l’organisation de travail, c’est-à-dire les modes de planification de l’activité, des effectifs, des horaires, les coordinations entre acteurs, en d’autres termes la gestion des flux de patients et des informations, des processus, de l’ordonnancement des  tâches, que les évolutions observées au cours de l’étude sont clairement les plus modestes.

Mais au total, peu de changements notables ont été constatés à ce niveau de l’organisation

fine des processus de soins, alors que, pour de nombreux observateurs, c’est là que se situent

les gains potentiellement les plus importants en matière d’efficience, et également de qualité.

 

Voir  Pilotage opérationnel des pôles : l’étape d’après…, janvier 2009, à consulter sur le site de la

MEAH.

 

2.3.2 Le management des pôles et des services

 

Il semble que la nouvelle gouvernance, davantage sans doute que la T2A, ait entraîné des infléchissements intéressants dans le pilotage des unités de soins. Au pôle Médecine du CH3, le trio de pôle se réunit toutes les semaines, le bureau de pôle tous les mois, et un vrai travail de concertation se construit dans ces réunions autour du contrat passé avec la direction et du tableau de bord correspondant. Les objectifs assignés au pôle concernent aussi bien les aspects de qualité des soins que d’activité ou d’efficience. Les mieux respectés sont les premiers, ce qui fait dire au cadre de santé qu’en effet ce n’est pas le mode de financement qui crée le changement.

Les évolutions à ce niveau sont lentes et précautionneuses. On a là des infléchissements qui sont susceptibles de créer une réelle dynamique de transformation.

Pour l’instant, force est de constater que l’augmentation de la charge de travail collective, liée au nouveau mode de financement et aux réformes récentes n’a eu que des retombées modestes et des résultats observables assez incertains.

 

2.3.3 La recherche d’efficience

Cette préoccupation n’est pas récente. Elle est souvent liée à l’existence d’un plan de retour à

l’équilibre ou d’une situation économique fragile. Les dispositifs de concertation dans les pôles facilitent les efforts correspondants (harmonisation des achats, mutualisation d’automates, externalisation d’activité, réaffectation de lits etc) mais les avancées en la matière sont lentes et peu spectaculaires.

 

2.4 L’organisation interne de l’établissement

 

2.4.1 La répartition des effectifs et des ressources

Il convient ici de signaler quelques opérations lourdes, faisant intervenir une rupture dans la

structure des effectifs, et explicitement justifiées par les simulations d’impacts déjà évoquées

précédemment : par exemple la restructuration de la pédiatrie au PSPH, la répartition des lits

entre réanimation et soins intensifs au CH3, le rachat d’une clinique au PSPH, le calibrage de

la reconstruction de la chirurgie et du pôle mère-enfant au CH2.

 

2.4.2 L’organisation d’ensemble

La T2A en elle-même a peu perturbé l’organisation d’ensemble, qui a surtout évolué sous l’effet de la nouvelle gouvernance et la mise en oeuvre des pôles.

D’une façon générale, on notera sans surprise le renforcement du rôle de la direction financière, du contrôle de gestion et du DIM,

2.4.3 Le système de décision

Il semble qu’on puisse parler d’un développement des échanges à tonalité médico-économique, souvent au sein du conseil exécutif, d’un décloisonnement ressenti de façon mutuelle, de l’émergence d’un langage commun, d’un équilibrage des pouvoirs.

Ce renforcement du dialogue de gestion est amplifié par les avancées des logiques de contractualisation sur des objectifs économiques liés aux résultats du CREA, d’activité et de qualité, avec élaboration d’indicateurs cibles ; intéressement conditionné par un résultat positif au niveau établissement. Les mécanismes d’intéressement ont manifestement du mal à fonctionner, à cause de la situation financière défavorable des établissements. L’instabilité des règles de financement ne facilite pas l’élaboration de contrats et de formules d’intéressement largement fondés sur les résultats économiques des pôles et des services.

La faiblesse des retombées de ces nouveaux dispositifs et leur fragilité même ne sont pas sans avoir des conséquences sur l’engagement des acteurs. Des responsables professionnels (médecins et cadres de santé) qui s’étaient fortement impliqués dans la gestion, expriment une déception et un découragement croissants ; certains vont jusqu’à estimer qu’ils se sont « fait avoir ».

 

2.5 La gestion des ressources humaines

 

2.5.1 Le recrutement

La nouvelle gouvernance a entraîné le recrutement de nouveaux emplois administratifs : Contrôleurs et de gestion, assistants de gestion dans les pôles, statisticiens, chargés de développement.

Dans certains sites, on commence à appliquer le principe de simulation économique aux recrutements du personnel médical (prévision d’activité, estimation des recettes). Compte tenu des coûts induits, un nouveau médecin devrait générer des recettes six à sept fois supérieures à son coût salarial.. Dans le privé, compte tenu des surcoûts salariaux par rapport au public, on conclut à un besoin de productivité médicale supplémentaire de 30 % pour une même activité.

Dans les CH et les cliniques, les raisonnements sont moins formalisés et font intervenir de façon plus qualitative l’attractivité, la démographie médicale, la concurrence, …

 

2.5.2 La formation permanente

La formation fait en général partie de la délégation aux pôles.

Quelques formations sont connectées au nouveau mode de financement : professionnels de santé au PMSI et à la T2A, techniciens d’information médicale (TIM) dans les cliniques privées 1 et 2, personnel spécialisé dans la gestion pour la fonction d’apprentissage qu’ils exercent auprès des professionnels).

 

2.5.3 L’évaluation et l’intéressement individuel aux résultats

Le principal enseignement de la seconde phase de l’étude a été de remettre en cause l’assujettissement de l’intéressement des pôles au résultat global de l’établissement. Le CH3 s’oriente vers une formule où une réserve comptable serait créée et où l’intéressement principal d’un pôle

(corrigé ensuite par des indicateurs d’objectifs propres au pôle) ferait intervenir à la fois le

résultat comptable de ce pôle et sa variation d’une année sur l’autre.

Un intéressement global (au niveau de l’établissement) préexistait à la T2A au CLCC, mais

depuis l’irruption de cette dernière, il n’a pas été lui non plus concrétisé, l’établissement étant

déficitaire (ce qui fait dire aux salariés : « la T2A a saboté l’accord d’intéressement »).

Des établissements ont entrepris de mettre sur pied un intéressement individuel pour le personnel médical.

Compte tenu des systèmes d’information en place, l’intéressement ne peut pas être totalement individuel ; on ne peut mesurer une performance que pour les services. Le calcul de l’intéressement s’applique donc d’abord à une équipe, pour être redistribué ensuite aux médecins, selon un schéma à définir. Deux variables paraissent susceptibles de jouer : les recettes, en d’autres termes l’activité, et le résultat économique issu du CREA. Mais ces approches peuvent conduire à des sommes incompatibles avec la situation financière de l’établissement. Faire intervenir d’autres composantes de l’activité, comme les consultations ou encore les activités d’enseignement et recherche, entraîne des schémas de calcul de plus en plus complexes, illisibles pour les intéressés. Par ailleurs, l’intéressement fondé sur l’activité se heurte très vite à des « effets cliquets » (on rémunère une augmentation, mais non une stabilisation, qui peut représenter un effort plus grand), celui fondé sur le résultat économique peut entériner des rentes de situation. Enfin, l’une comme l’autre de ces solutions se révèlent très sensibles aux changements de règles du financement.

 

2.6 La stratégie de l’établissement

Le thème de la stratégie de l’établissement se trouve à la limite de notre démarche, qui interroge plutôt les transformations internes des établissements.

Cependant notre travail a permis de constater un certain nombre de mouvements intéressants à deux titres. D’abord ils rejoignent les expériences nord-américaines, où le paiement prospectif au séjour s’est traduit par de profondes réorganisations du tissu des organisations : fusions, absorptions, partenariats, externalisations etc. Ensuite, parce que ces mouvements semblent répondre aux difficultés de réorganisation interne, et correspondent d’une certaine façon à une « sortie par le haut » consistant, devant les obstacles de tous ordres à la diminution significative des coûts et les limites de l’augmentation des recettes, à « rebattre les cartes » par une réorientation stratégique du périmètre d’activités. Les orientations politiques actuelles (loi HPST) vont par ailleurs dans ce sens en encourageant la territorialisation.

 

2.6.1 L’externalisation d’activités

Nous n’avons pas noté d’évolutions particulières liées à la T2A à ce niveau. Les

externalisations constituent un mouvement d’ensemble datant de plusieurs décennies dans le

secteur public. Cette tendance a touché essentiellement la logistique (blanchisserie, restauration, entretien..). On peut noter le développement de réflexions, à partir des outils issus de la T2A, sur la potentialité d’externalisation d’activités médico-techniques (imagerie, scintigraphie), mais les approches, là encore, sont très prudentes, et restent pour l’instant au niveau de modélisations chiffrées.

 

2.6.2 La restructuration de l’offre

Par ce terme nous entendons des évolutions de l’offre des soins (en équipements et compétences humaines) qui ne sont pas de l’ordre de la « stratégie au sommet ».

Nous avons déjà évoqué le développement de l’ambulatoire, qui nous relève de forces relativement indépendantes de la T2A.

La fixation du portefeuille d’activités des cliniques ne se fonde guère sur la T2A. C’est plus une affaire d’opportunité, dépendant d’une analyse des besoins et des complémentarités sur le territoire mais le maintien du paiement à l’acte des médecins introduit bien, de son côté, et très explicitement d’ailleurs, une sélection des activités et des patients.

Dans les établissements publics, la structuration en pôles peut conduire les responsables médicaux à définir une stratégie médicale propre, parce les professionnels considèrent qu’ils sont en capacité, beaucoup plus que l’échelon du management, de savoir quels sont les besoins du territoire de santé.

Là encore, c’est sans doute la nouvelle gouvernance qui joue, davantage que le mode de financement issu de la T2A.

Une simulation économique conduisant à la constatation d’une opération équilibrée favorise le projet de changement de structuration. Un résultat économique défavorable ne modifie pas forcément le cours des choses. Dans le même établissement, les simulations budgétaires effectuées sur le secteur réanimation et soins intensifs, montrant le caractère coûteux de l’utilisation des lits de soins intensifs comme post-réanimation, n’ont en rien changé le comportement du chef de service, qui du coup est entré en conflit avec son responsable de pôle.

Les faits observables sont donc encore marginaux mais ils sont sans doute à surveiller à l’avenir : il y aurait là un bruit à basse fréquence de la T2A, qui jouerait comme une « pression savante » sur les choix d’activité des médecins, et qui, par la succession de mouvements semblant tous mineurs, déformerait peut-être à terme l’offre dans des amplitudes supérieures à celle des grandes décisions stratégiques.

 

3. Conclusions générales

 

3.1 De la gestion à l’organisation : des effets contrastés

 

3.1.1 Un impact fort sur l’innovation instrumentale de gestion médico-économique

Introduction de nouveaux outils de gestion, permettant les analyses médico-économiques jugées aujourd’hui indispensables avec la T2A, et qui concernent en particulier les services ou pôles, à qui il est demandé de développer de nouvelles approches de leur activité : tableaux de bord, indicateurs, outils d’analyse de l’activité, CREA (comptes de résultat analytique), TCCM (tableau coûts case-mix), fiches budgétaires, fiches de préparation de l’EPRD, etc.

Le lien avec la nouvelle gouvernance est clair, puisque le pôle devient en général une unité de référence pour circonscrire le périmètre de définition des outils.

Cette variété des nouveaux outils de gestion tient à la coexistence de deux finalités :

- d’une part il s’agit de mieux connaître l’activité médicale (GHS, répartition des séjours par durées, profils des patients, origines des entrées, …),

- d’autre part, il s’agit de caractériser son efficience pour impulser une optimisation des organisations.

On constate également une tendance à développer des logiques de responsabilisation appuyées sur ces outils de connaissance de l’activité et de l’efficience : - contrats annuels de pôle, - utilisation de ces informations dans les relations entre acteurs, à différents moments du management (discussions budgétaires, négociation d’investissements, choix de développement d’activités, …).

 

Cependant, l’appropriation de ces outils présente des difficultés. Les acteurs directement concernés doivent trouver un sens opérationnel à leur utilisation ce qui pousse plutôt à des dispositifs d’une certaine simplicité, mais ils s’appliquent à des activités d’une très grande variabilité en vue d’éclairer la notion d’efficience, ce qui pousse à des dispositifs relativement complexes.

Cela conduit à distinguer 2 niveaux :

- les utilisateurs de terrain (médecins, soignants) pour lesquels l’objectif est de donner des points de repères opérationnels,

- les utilisateurs gestionnaires, soit au niveau central (DAF, DIM), soit en fonction gestionnaire dédiée dans les pôles, dont la mission nécessite la mise en oeuvre d’analyses plus fines.

 

Les innovations gestionnaires évoquées plus haut portent aussi sur la chaîne de traitement administratif du patient.. Les nouveaux indicateurs doivent assurer l’optimisation et de sécurisation des recettes et permettre d’assurer la vigilance sur la qualité et la fiabilité du processus de codage et de facturation.

Dans un certain nombre de cas, ces évolutions gestionnaires se sont prolongées dans de véritables réorganisations, avec de nouvelles répartitions du travail, des évolutions de compétences, des réaménagements de locaux, des adaptations du management opérationnel, mais ce passage de l’innovation gestionnaire à l’innovation organisationnelle est beaucoup plus rare au niveau des processus de prise en charge des patients.

Cependant, nous n’avons pas le sentiment d’une tendance lourde de réorganisation des processus de travail dans les services et les pôles, qui serait directement liée à la T2A. De plus, les dynamiques de changement observées se révèlent souvent assez longues à mettre en oeuvre (en s’étalant parfois sur plusieurs années) et assez laborieuses, en termes de mise au point des nouvelles modalités d’organisation, des outils de gestion associés, d’implication progressive des acteurs, de temps d’apprentissage, … Les améliorations de performance sont de ce fait lentes à se manifester, et peu visibles à court terme.

 

3.2 Une interprétation des freins observés

 

3.2.1 Trois facteurs explicatifs associés

Tout d’abord, l’hôpital constitue un prototype d’une organisation professionnelle très qualifiée, dans laquelle les mécanismes de régulation s’opèrent davantage par la standardisation des qualifications, plutôt que par une standardisation des processus.

Ensuite, l’hôpital est un lieu où coexistent différentes logiques d’acteurs (médecins, soignants, gestionnaires, …), dont le décloisonnement est toujours difficile.

La complexité et l’opacité des dispositifs de gestion de la T2A

À cette complexité consubstantielle à tout système de soin vient s’ajouter une complexité

directement issue des mécanismes de la T2A.

Si le principe fondateur de la T2A est simple dans son énoncé, les choses deviennent rapidement beaucoup plus complexes lorsque l’on entre dans les rouages du dispositif et des outils de gestion qui en sont issus.

Tout d’abord, les caractéristiques techniques de la T2A ne favorisent pas une lecture aisée de l’activité et de ses évolutions, du fait, entre autres :

- du grand nombre de GHS (démultiplié aujourd’hui avec la V11),

- de l’existence de plusieurs sources complémentaires de recettes (MIGAC, ATU, …),

- du manque de repères sur la hiérarchie relative des tarifs au sein d’une même spécialité,

- des notions de bornes haute et basse des durées de séjour comme facteur correctif,

-

En outre, les outils d’analyse médico-économique de l’activité, se révèlent également difficiles à maîtriser sans un socle de connaissances gestionnaires qui est loin d’être partagé par tous.

 

Cette complexité s’est trouvée de plus exacerbée, au cours des années récentes, par l’instabilité permanente des règles de la T2A : versions successives de la classification des GHM, changement des tarifs, circulaire dite des « actes frontières », traitement de certains forfaits, etc.

En supposant qu’un établissement ait pu, à un instant donné, définir une stratégie d’évolution de son activité et mettre en chantier les changements d’organisation adaptés à cet objectif, il ne lui est nullement garanti que cette stratégie reste efficace dans la durée, si des modifications substantielles de tarifs ou de règles d’affectation des séjours aux GHS surviennent.

En d’autres termes, cette instabilité des règles conforte les tendances déjà présentes à la prudence et à un certain attentisme, en instillant des doutes sur la possibilité d’être « gagnant » avec la T2A. La crainte souvent exprimée est que, d’une façon ou d’une autre, les gains obtenus par des actions volontaristes soient « récupérés » au profit des seuls enjeux financiers d’équilibre général du système de santé (notamment sous forme de baisse de tarifs), et ne puissent donc être orientés au bénéfice des acteurs du terrain.

 La question de la reconnaissance des efforts réalisés localement se pose donc de façon sensible.

La version 11 a introduit des changements importants dans les règles de classement des séjours, notamment avec l’introduction des quatre niveaux de sévérité et l’adaptation de l’algorithme de définition du GHS. Elle recentre à nouveau le dialogue entre gestionnaires et médecins sur les seuls enjeux financiers, au détriment probablement des efforts sur l’organisation.

 

3.3 Des effets positifs notables sur les coopérations entre acteurs

Cette modestie des effets observables de la T2A sur l’évolution de l’organisation, doit être contrebalancée par des effets plus significatifs sur la coopération entre les différents acteurs.

La T2A a ancré dans la majorité des esprits l’idée qu’une approche médico-économique de l’activité médicale devenait incontournable par le lien qu’elle établit entre les paramètres financiers de l’établissement et une représentation formalisée de l’activité médicale, via les GHS,

La diffusion d’outils tels que les tableaux de bord de services et de pôles a également

participé de cette évolution (par exemple avec des informations systématiques sur les GHS les

plus présents dans l’activité, ou sur le poids moyen du cas traité). Leur association avec des informations d’ordre économique (connaissance des recettes correspondantes à l’activité, informations sur l’efficience, par les CREA ou TCCM) a probablement réduit les décalages d’approche entre les acteurs.

Beaucoup de témoignages concordent pour affirmer une évolution positive dans les modes de coopération entre acteurs gestionnaires et acteurs du soin.

 

3.4 Quelles perspectives ?

Le paysage qui se dessine à l’issue de cette étude offre un mélange contrasté entre le constat d’une grande énergie déployée par les acteurs pour concevoir et implanter de nouveaux outils de gestion et de nouvelles modalités de travail coopératif, et le sentiment d’être face à de

puissantes « forces de rappel » qui freinent considérablement la dynamique enclenchée.

En conséquence, plus que de grandes tendances de changement, nous sommes tentés de parler

« d’effets de capillarité ».

 

Peut-on faire un pronostic sur les évolutions à venir ?

Une première hypothèse, optimiste, consiste à dire que les germes de changement peuvent produire, à un horizon pas trop lointain, suffisamment de fruits pour atteindre une sorte de « masse critique » qui engendrerait une accélération de la dynamique de transformation des organisations.

Une seconde hypothèse, pessimiste, serait que la difficulté à surmonter la complexité et à obtenir des résultats visibles mobilisateurs, associée au maintien d’une instabilité des règles, ne décourage les acteurs pionniers. Seules subsisteraient alors les innovations d’ordre gestionnaire.

 

Nous soulignerons pour conclure les principaux facteurs qui seraient de nature, à nos yeux, de soutenir la concrétisation de la première hypothèse.

􀂃 Progresser dans une stabilisation des règles pour créer un environnement plus sécurisant et

plus favorable à l’anticipation pour les acteurs des établissements.

􀂃 Renforcer dans les établissements les compétences organisationnelles orientées sur les activités médicales. La T2A constitue un incitatif opérant pour inscrire de façon durable le « souci de gestion » dans le fonctionnement hospitalier mais les dispositifs gestionnaires, même qualifiés de médico-économiques, ne suffisent pas à guider de façon sûre les professionnels de terrain pour concevoir d’autres modes d’organisation. En d’autres termes, l’enjeu est de compléter la T2A sur la dimension organisationnelle.

􀂃 Renforcer les démarches de valorisation et de diffusion des innovations organisationnelles qui émergent malgré les difficultés.

Publié dans SANTE

Partager cet article

Repost 0

JEAN NOUS JOUE UN TOUR A SA FACON

Publié le par Patrick Kaczmarek

Publié dans FAITS DE SOCIETE

Partager cet article

Repost 0

1 2 > >>